Myom-OP in Istanbul: Myomektomie und gebärmuttererhaltende Möglichkeiten

Was sind Gebärmuttermyome?

Ein Myom (Leiomyom) ist eine gutartige (nicht krebsartige) Geschwulst, die aus den glatten Muskelzellen und dem Bindegewebe entsteht, aus denen der größte Teil der Gebärmutter besteht. Es kann ein einzelnes Myom vorliegen oder mehrere Myome unterschiedlicher Größe. Manche Myome bleiben über Jahre gleich groß, andere wachsen unter hormonellem Einfluss, zum Beispiel in den fruchtbaren Jahren oder in der Schwangerschaft.

Die Diagnose Myom bedeutet für sich allein weder einen Krebsverdacht noch die Notwendigkeit einer Operation. Ob eine Behandlung nötig ist, hängt davon ab, wie sich das Myom auf die Betroffene auswirkt: starke Blutungen, Blutarmut (Anämie), Schmerzen oder Druckgefühl, Beschwerden an Blase oder Darm oder ein Einfluss auf den Kinderwunsch.

Arten von Myomen und warum die Lage wichtig ist

Myome werden danach eingeteilt, wo sie in der Gebärmutter liegen, und bei einer Patientin können mehrere Arten gleichzeitig vorkommen. Die Lage beeinflusst Blutungen, Schmerzen, Druckbeschwerden, eine Schwangerschaft und den möglichen operativen Zugangsweg.

• Submuköse Myome wachsen in Richtung Gebärmutterhöhle. Schon kleine submuköse Myome können starke Blutungen oder Zwischenblutungen sowie Probleme beim Schwangerwerden verursachen. Geeignete Myome können hysteroskopisch, also über den Gebärmutterhals, entfernt werden.
• Intramurale Myome liegen in der Muskelwand. Je nach Größe und Nähe zur Gebärmutterhöhle können sie Blutungen, Schmerzen oder Druckgefühl verursachen.
• Subseröse Myome wachsen zur Außenseite der Gebärmutter hin. Sie verursachen eher Druckbeschwerden als Blutungen.
• Gestielte und zervikale Myome sind seltenere Formen, die ein anderes technisches Vorgehen erfordern können.

Welche Beschwerden verursachen Myome?

Ein großer Teil der Myome verursacht keine Beschwerden. Treten Beschwerden auf, hängen sie von Lage, Anzahl und Größe der Myome ab:

• Regelblutungen, die stärker oder länger sind als früher; Blutgerinnsel, Zwischenblutungen oder zu häufige Blutungen
• Müdigkeit, Herzklopfen, Atemnot oder Schwindel infolge von Eisenmangel und Blutarmut
• Schmerzen oder Druckgefühl im Becken, im unteren Rücken oder im Unterbauch
• Zunahme des Bauchumfangs, Völlegefühl oder eine tastbare Verhärtung
• Häufiger Harndrang oder unvollständige Blasenentleerung durch Druck auf die Blase; Verstopfung

Jede neu auftretende vaginale Blutung nach den Wechseljahren sollte immer abgeklärt werden.

Wie werden Myome diagnostiziert?

Die Abklärung beginnt mit Ihren Beschwerden, Ihrem Blutungsmuster, Ihrem Kinderwunsch und bisherigen Behandlungen. Anschließend zeigt die Bildgebung Anzahl, Größe und Lage der Myome.

• Ultraschall ist bei den meisten Patientinnen die Methode der ersten Wahl. Der transvaginale Ultraschall zeigt Gebärmutterhöhle und Muskelwand im Detail; bei großen Befunden kann ein Ultraschall über die Bauchdecke ergänzt werden.
• MRT wird eingesetzt, wenn die „Myomkarte“ genauer geklärt werden muss, wenn sehr viele oder sehr große Myome vorliegen oder wenn das Bild ungewöhnlich ist.
• Hysteroskopie untersucht die Gebärmutterhöhle direkt, wenn ein submuköses Myom oder ein Polyp vermutet wird.

Ein aussagekräftiger Befund lautet nicht nur „Myom vorhanden“; er nennt die Anzahl der Myome und für jedes einzelne die drei Maße, die Lage und die Beziehung zur Gebärmutterhöhle.

Wann beobachten und wann behandeln?

Wird ein Myom festgestellt, heißt das nicht, dass sofort eine Behandlung beginnen muss. Myome, die keine Beschwerden verursachen, in der Bildgebung typisch aussehen und nicht wesentlich wachsen, können in regelmäßigen Abständen kontrolliert werden. Wie häufig kontrolliert wird, hängt von Alter, Größe und Lage, früheren Untersuchungen, dem Stand der Wechseljahre und den Beschwerden ab.

Die wichtigsten Gründe, eine Behandlung in Betracht zu ziehen, sind starke Blutungen, die die Lebensqualität beeinträchtigen, eine Blutarmut trotz Behandlung, ausgeprägte Schmerzen oder Druckbeschwerden, Beschwerden an Blase oder Darm, Myome, die die Gebärmutterhöhle beeinflussen, sowie Myome, die einem Kinderwunsch im Weg stehen. Ein schnell wachsendes Myom oder ein ungewöhnliches Aussehen in der Bildgebung erfordert eine gesonderte Abklärung.

Behandlungsmöglichkeiten

Ziel der Behandlung ist nicht immer, das Myom vollständig zu entfernen. Bei manchen Patientinnen geht es darum, Blutungen zu kontrollieren und eine Blutarmut auszugleichen, bei anderen darum, Druckbeschwerden zu lindern, die Gebärmutterhöhle wiederherzustellen oder einen Weg zu finden, der zum Kinderwunsch passt. Ein klar definiertes Ziel hilft, unnötige Behandlungen zu vermeiden und die geeignete Methode zu wählen.

Myomoperation und die Wahl des Zugangswegs

Mit „Myomoperation“ ist meist die Myomektomie gemeint: die Entfernung der Myome und die Rekonstruktion der Gebärmutter. Die Myomektomie ist das operative Standardverfahren für geeignete Patientinnen, die ihre Gebärmutter behalten möchten oder eine Schwangerschaft planen. Ziel ist nicht nur, den sichtbaren Befund zu entfernen, sondern auch die Blutung zu kontrollieren, die Muskelwand sicher zu verschließen, die Gebärmutterhöhle zu schützen und die Nachbarorgane zu schonen.

Der Zugangsweg wird nicht allein nach dem Wunsch der Patientin gewählt. Entscheidend sind die Myomkarte, der Abstand der Myome zur Gebärmutterhöhle und zur äußeren Oberfläche, ihre Beziehung zu den Blutgefäßen, frühere Operationen der Patientin und der Kinderwunsch.

• Hysteroskopisch: für Myome, die in die Gebärmutterhöhle wachsen; ohne Schnitt am Bauch.
• Laparoskopisch (Schlüssellochchirurgie): kleine Zugänge in der Bauchdecke, Entfernung der Myome und Rekonstruktion der Gebärmutter. Für viele, aber nicht für alle Myome geeignet.
• Vaginal (V-NOTES): in ausgewählten Fällen eine Operation über die Scheide ohne Bauchschnitte.
• Offen: kann bei sehr großen oder sehr zahlreichen Myomen oder wenn andere Zugangswege ungeeignet sind, die sicherere Option sein.

Es gibt keinen allgemein „besseren“ Zugangsweg. Eine Schlüssellochoperation ist einer offenen Operation nicht automatisch überlegen, wenn sie die Rekonstruktion der Gebärmutter weniger sicher macht. Wie jede Operation ist auch die Myomektomie mit Risiken verbunden: Blutung und die Möglichkeit einer Bluttransfusion, Infektion, Verletzung von Nachbarorganen, Verwachsungen, Wechsel zu einer offenen Operation oder – selten, wenn sich eine Blutung nicht beherrschen lässt – zu einer Hysterektomie, erneutes Auftreten von Myomen sowie ein geringes Risiko einer Gebärmutterruptur in einer späteren Schwangerschaft. Werden Myome laparoskopisch zerkleinert entfernt (Morcellement), wird die sehr geringe Möglichkeit, dass ein unerkanntes Sarkom verstreut werden könnte, vorab besprochen, und es werden Techniken mit Bergebeutel (geschlossene Verfahren) bevorzugt.

Gebärmuttererhaltende Myomoperation

Eine gebärmuttererhaltende Operation hat zum Ziel, die Myome – wenn möglich und sicher – zu entfernen und die anatomische Unversehrtheit der Gebärmutter wiederherzustellen. Sie ist nicht nur für Patientinnen gedacht, die bald ein Kind möchten: Wünscht eine Patientin ohne Kinderwunsch, ihre Gebärmutter zu behalten, sollte dieser Wunsch innerhalb der medizinischen Sicherheitsgrenzen in die Entscheidung einfließen.

„Die Gebärmutter erhalten“ ist nicht dasselbe wie „Fruchtbarkeit garantieren“. Bei der Myomektomie bleibt die Gebärmutter erhalten, doch auch Alter, ovarielle Reserve, Eileiter, Faktoren beim Partner, Verwachsungen in der Gebärmutterhöhle und andere Umstände bestimmen die Chance auf eine Schwangerschaft. Die Wartezeit bis zu einer Schwangerschaft und die Art der Entbindung nach der Operation werden individuell festgelegt.

Die Ausbildung von Prof. Dr. Hanifi Şahin in gynäkologischer Onkochirurgie mit vertiefter Kenntnis der Beckenanatomie und der Blutungskontrolle unterstützt die Planung solcher Operationen bei komplexen Ausgangssituationen.

Myome, Fruchtbarkeit und Schwangerschaft

Viele Frauen mit Myomen werden auf natürlichem Weg schwanger und haben gesunde Schwangerschaften. Der Einfluss auf die Fruchtbarkeit ist nicht bei jeder Patientin gleich. Submuköse Myome, die die Gebärmutterhöhle verformen, Befunde nahe den Eileiterabgängen und einige große intramurale Myome spielen eine größere Rolle, während subseröse Myome meist einen geringeren Einfluss haben. Hat eine Frau Schwierigkeiten, schwanger zu werden, bedeutet ein Myom nicht, dass es mit Sicherheit die Ursache ist: Auch Alter, Eisprung, Eileiter und Faktoren beim Partner werden beurteilt.

Vorbereitung und Genesung

Wenn eine Operation beschlossen ist, dient die Vorbereitung dazu, das Risiko zu verringern und das Ziel zu klären. Aktuelle Ultraschall- oder MRT-Aufnahmen werden ausgewertet, die Myomkarte wird erstellt, Blutbild und Eisenspeicher werden kontrolliert. Bei ausgeprägter Blutarmut können eine Eisentherapie, Medikamente zur Blutungskontrolle oder bei ausgewählten Patientinnen eine vorübergehende hormonelle Unterdrückung geplant werden. Informieren Sie das Team über verschreibungspflichtige Medikamente, Blutverdünner, pflanzliche Präparate, Allergien und frühere Operationen.

Die Genesung hängt von der Methode, der Zahl der entfernten Myome, der Tiefe der Rekonstruktion, dem Blutverlust und dem allgemeinen Gesundheitszustand ab. Die Rückkehr in den Alltag gelingt nach einer Hysteroskopie meist am schnellsten und nach einer Laparoskopie schneller als nach einer offenen Operation; kleine äußere Schnitte bedeuten jedoch nicht, dass die Rekonstruktion im Inneren der Gebärmutter klein ist. Müdigkeit, ein geblähter Bauch und leichte vaginale Blutungen sind in der ersten Zeit häufig. Bei den Nachsorgeterminen werden Wunde, Pathologiebefund, Blutungsmuster, Blutarmut, Rückkehr zur gewohnten Aktivität, die individuelle Wartezeit bis zu einer Schwangerschaft und die langfristige Ultraschallkontrolle besprochen.

Myome und Wechseljahre

Mit den Wechseljahren kann der Rückgang von Östrogen und Progesteron dazu führen, dass viele Myome schrumpfen und Blutungen aufhören; für manche Frauen kurz vor den Wechseljahren mit leichten Beschwerden ist daher eine Beobachtung sinnvoll. Es stimmt jedoch nicht, dass alle Myome in den Wechseljahren verschwinden: Druckbeschwerden können bestehen bleiben, und jede neue vaginale Blutung nach den Wechseljahren muss immer abgeklärt werden.

Wie ein Beratungsgespräch bei Myomen abläuft

Ziel des Beratungsgesprächs ist nicht, sofort eine Operation zu empfehlen, sondern die Ursache der Beschwerden und die Ziele der Patientin zu klären. In der Praxis von Prof. Dr. Hanifi Şahin in Istanbul werden vorhandene Ultraschall- und MRT-Aufnahmen, die Vorgeschichte zu Regel- und sonstigen Blutungen, bisherige Behandlungen, der Kinderwunsch und gegebenenfalls frühere Operationsberichte gemeinsam beurteilt. Beim ersten Termin werden die Lage der Myome und ihre Beziehung zur Gebärmutterhöhle erläutert und die infrage kommenden Möglichkeiten – Beobachtung, Medikamente, nicht operative und operative Verfahren – besprochen. Kommt eine Operation in Betracht, werden hysteroskopischer, laparoskopischer, vaginaler und offener Zugang mit ihren Vorteilen und Risiken verglichen. Auch eine Zweitmeinung zu einer anderswo empfohlenen Operation ist möglich.

Quellen und Grundsätze der Inhalte

Dieser Ratgeber soll Patientinnen helfen, die grundlegenden Begriffe und Behandlungsmöglichkeiten bei Myomen zu verstehen. Er ersetzt keine persönliche Untersuchung, Diagnose oder Behandlungsempfehlung; medizinische Entscheidungen müssen auf Grundlage aktueller klinischer Befunde und der Wünsche der Patientin getroffen werden.

• American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Uterine Fibroids
• NICE-Leitlinie NG88: Heavy menstrual bleeding – assessment and management
• Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG): Uterine Artery Embolisation in the Management of Fibroids