HPV, Kolposkopie und LEEP-Konisation in Istanbul: Abklärung von Zellveränderungen am Gebärmutterhals

Was ist HPV und wie wird es übertragen?

Humane Papillomviren (HPV) gehören zu den häufigsten sexuell übertragbaren Viren. Es wurden mehr als 200 Typen beschrieben; sie können den Genitalbereich, den After, den Mund und den Rachen betreffen. Die meisten sexuell aktiven Menschen kommen irgendwann in ihrem Leben mit HPV in Kontakt und bemerken meist keine Beschwerden.

Einige Typen (etwa 6 und 11) verursachen Feigwarzen; andere, die „Hochrisiko-Typen“ (etwa 16 und 18), können bei einer anhaltenden Infektion Krebsvorstufen am Gebärmutterhals verursachen. Das Problem ist nicht das Virus an sich: Entscheidend sind das Fortbestehen eines Hochrisiko-Typs und die Zellveränderungen, die er auslösen kann.

Was bedeutet ein positives HPV-Ergebnis?

Ein positiver HPV-Test bedeutet, dass am Gebärmutterhals ein Hochrisiko-HPV-Typ nachgewiesen wurde; er bedeutet nicht, dass Sie Krebs haben. Ein gesundes Immunsystem kann die meisten Infektionen innerhalb von ein bis zwei Jahren beseitigen. Das Risiko steigt, wenn derselbe Hochrisiko-Typ fortbesteht. HPV 16 und 18 bergen ein höheres Risiko als andere Hochrisiko-Typen; deshalb ist die Genotypisierung wichtig.

Das Ergebnis wird daher zusammen mit dem Abstrich, Ihrem Alter, früheren Ergebnissen und bei Bedarf einer Kolposkopie beurteilt.

Wie entstehen Zellveränderungen am Gebärmutterhals?

Die äußere Oberfläche des Gebärmutterhalses (Ektozervix) ist mit Plattenepithelzellen ausgekleidet, der Zervixkanal (Endozervix) mit Drüsenzellen. Der Bereich, in dem beide aufeinandertreffen, heißt Transformationszone; hier setzt sich eine HPV-Infektion am häufigsten fest, und hier beginnen die meisten Krebsvorstufen. Über Jahre kann eine anhaltende Hochrisiko-Infektion leichtgradige Veränderungen (CIN 1) verursachen, die sich meist zurückbilden, oder hochgradige Veränderungen (CIN 2–3), die sich unbehandelt in einem kleineren Teil der Fälle zu einem invasiven Karzinom entwickeln können. Die Früherkennung dient dazu, diese Veränderungen lange vor der Entstehung von Krebs zu finden und zu behandeln.

Pap-Abstrich und HPV-Test

Die Gebärmutterhalskrebs-Früherkennung beruht auf zwei Tests. Beim Abstrich (Pap-Test oder Dünnschichtzytologie) werden Zellen vom Gebärmutterhals unter dem Mikroskop untersucht. Der HPV-DNA-Test sucht in derselben Probe nach Hochrisiko-HPV. Die Probenentnahme dauert wenige Minuten und ist in der Regel nicht schmerzhaft. Beide Tests ergänzen einander: Man kann bei unauffälligem Abstrich HPV-positiv sein.

Wie oft die Tests wiederholt werden, hängt von Ihrem Alter, früheren Ergebnissen und nationalen bzw. fachgesellschaftlichen Leitlinien ab; Ihre Ärztin oder Ihr Arzt legt den Abstand für Sie fest. Manchmal ist eine Probe wegen zu weniger Zellen, Blut oder einer Entzündung „nicht beurteilbar“. Das ist kein auffälliges Ergebnis; der Test wird meist nach kurzer Zeit wiederholt.

Was bedeuten auffällige Abstrichergebnisse?

Ein Abstrichergebnis ist ein Risikohinweis, keine Diagnose. Die häufigsten Ergebnisse sind:

Was ist eine Kolposkopie?

Die Kolposkopie ist die Untersuchung des Gebärmutterhalses mit einer beleuchteten Lupe (Kolposkop). Sie erfolgt in der üblichen gynäkologischen Untersuchungsposition; wie beim Abstrich wird ein Spekulum eingesetzt, das Kolposkop selbst bleibt außerhalb des Körpers. Eine verdünnte Essigsäurelösung (ähnlich wie Essig) und bei Bedarf eine Jodlösung werden auf den Gebärmutterhals aufgetragen, damit auffällige Bereiche sichtbar werden. Aus verdächtigen Bereichen wird eine kleine Gewebeprobe (Biopsie) entnommen; dabei kann es kurz zu krampfartigen Schmerzen kommen. Die Biopsie wird anschließend von einer Pathologin oder einem Pathologen untersucht.

Zur Vorbereitung wählen Sie einen Tag ohne Regelblutung, verzichten zwei Tage vorher auf vaginale Medikamente, Cremes, Spülungen und Geschlechtsverkehr und bringen alle HPV-, Abstrich- sowie frühere Kolposkopie- und Biopsiebefunde mit. Leichte Blutungen oder dunkler Ausfluss für einige Tage nach einer Biopsie sind häufig. Ist der Zervixkanal nicht einsehbar oder besteht der Verdacht auf eine Drüsenzellveränderung, kann eine kleine Probe aus dem Inneren des Kanals entnommen werden (endozervikale Kürettage); in der Schwangerschaft wird sie nicht durchgeführt.

Ist die Kolposkopie bei positivem HPV-Ergebnis „unauffällig“ oder ist die Biopsie unauffällig, bedeutet dies, dass zu diesem Zeitpunkt keine hochgradige Veränderung gefunden wurde; es zeigt nicht, ob die Infektion abheilt. Deshalb werden je nach HPV-Typ und Abstrichergebnis HPV- und Abstrichkontrollen in festgelegten Abständen (oft 6–12 Monate) empfohlen.

Biopsieergebnisse: CIN 1, CIN 2, CIN 3 und AIS

CIN (zervikale intraepitheliale Neoplasie) beschreibt den Grad der Krebsvorstufe in den Zellen an der Oberfläche des Gebärmutterhalses. CIN ist keine Krebsdiagnose; ein Teil der unbehandelten hochgradigen Veränderungen kann sich jedoch über Jahre zu einem invasiven Karzinom entwickeln.

Ein Pathologiebefund enthält mehr als „CIN 2“ oder „CIN 3“. Die Schnittränder (ob die Veränderung bis an den Rand des entfernten Gewebes reicht), eine Probe aus dem Zervixkanal und Marker wie p16 können Behandlungs- und Nachsorgeentscheidungen beeinflussen. Es ist hilfreich, den vollständigen Befund und nach Möglichkeit die Gewebeschnitte zum Beratungsgespräch mitzubringen.

Was ist LEEP und wann ist sie notwendig?

Bei der LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure, elektrochirurgische Schlingenexzision) wird der auffällige Bereich des Gebärmutterhalses mit einer dünnen, elektrisch betriebenen Drahtschlinge entfernt. Sie ist sowohl eine Behandlung als auch ein Weg, das entfernte Gewebe pathologisch zu untersuchen; so lässt sich auch beurteilen, ob eine weiter fortgeschrittene Veränderung vorliegt. Sie kommt vor allem bei anhaltenden oder gesicherten hochgradigen Veränderungen (CIN 2–3) oder bei kolposkopisch hochgradig verdächtigen Veränderungen in Betracht.

Vor der LEEP wird ein Schwangerschaftstest durchgeführt, und das Infektions- und Blutungsrisiko wird beurteilt. Der Gebärmutterhals wird örtlich betäubt; die Transformationszone wird mit der Drahtschlinge entfernt und eine eventuelle Blutung gestillt. Das Gewebe wird zur Pathologie geschickt. Leichte Blutungen oder bräunlicher Ausfluss, leichte Krämpfe und ein wässriger Ausfluss über einige Wochen sind zu erwarten. Verzichten Sie für den von Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt festgelegten Zeitraum (meist etwa vier Wochen) auf Geschlechtsverkehr, Tampons und Schwimmen. Holen Sie bei starker Blutung, Fieber oder übel riechendem Ausfluss umgehend ärztlichen Rat ein.

Konisation: der Unterschied zur LEEP

Bei der Konisation wird ein kegelförmiges Gewebestück aus dem Gebärmutterhals entfernt. Die LEEP ist selbst eine Form der Konisation (eine „Schlingenkonisation“, auch LLETZ genannt): Bei beiden wird die Transformationszone entfernt, und beide können Krebsvorstufen wie CIN 2–3 behandeln. Unter „Konisation“ im engeren Sinn versteht man meist die Entfernung eines tieferen oder anders geformten Kegels mit dem Skalpell (Messerkonisation) oder dem Laser. Die Messer- oder Laserkonisation wird häufiger im Operationssaal durchgeführt, teils in Vollnarkose oder Regionalanästhesie.

Erhalt des Gebärmutterhalses und Schwangerschaftsplanung

Die Menge des aus dem Gebärmutterhals entfernten Gewebes kann das Risiko einer Zervixinsuffizienz oder einer Frühgeburt in späteren Schwangerschaften beeinflussen. Vor allem bei jungen Patientinnen, die noch keine Kinder haben, ist es daher das Ziel, die Erkrankung vollständig und sicher zu behandeln und dabei unnötigen Gewebeverlust und wiederholte Eingriffe zu vermeiden.

LEEP und spätere Schwangerschaft

Die Art der Entbindung nach einer LEEP oder Konisation wird nach dem Zustand des Gebärmutterhalses und dem Schwangerschaftsverlauf festgelegt; eine frühere LEEP allein erfordert keinen Kaiserschnitt. Wurde mehr Gewebe entfernt, kann das Risiko einer Frühgeburt leicht erhöht sein; deshalb kann die Länge des Gebärmutterhalses in der Schwangerschaft mit Ultraschall kontrolliert werden. Die meisten Frauen können nach einer LEEP schwanger werden.

Nachsorge nach der Behandlung

Nach einer LEEP, Konisation oder Behandlung einer CIN kann der Hochrisiko-HPV-Test noch eine Zeit lang positiv bleiben. Deshalb werden im ersten Jahr meist HPV- und Abstrichkontrollen (bei Bedarf mit Kolposkopie) durchgeführt; danach wird der Früherkennungsabstand je nach Ergebnis verlängert. Nach einer hochgradigen Veränderung bleibt das Risiko über viele Jahre erhöht, daher wird eine langfristige Nachsorge empfohlen. Der Nachsorgeplan richtet sich nach Ihrem Pathologiebefund und Ihrem HPV-Typ; ein Beispiel: eine Kontrolle der Heilung und Besprechung des Pathologiebefunds nach 4–6 Wochen, dann HPV-Test und Abstrich nach 6–12 Monaten.

Feigwarzen und HPV-Impfung

Feigwarzen (Kondylome), meist durch HPV 6 und 11 verursacht, sind erhabene oder blumenkohlartige Veränderungen an Haut oder Schleimhaut. Die HPV-Typen, die sie verursachen (hauptsächlich 6 und 11), gehören zu den Niedrigrisiko-Typen und sind keine Ursache von Gebärmutterhalskrebs; Warzen können aber belastend sein und sind ansteckend. Zu den Behandlungen gehören wirkstoffhaltige Cremes oder Lösungen, Vereisung (Kryotherapie), Elektrokauterisation, Laser oder Exzision, gewählt nach Anzahl und Lage.

Die HPV-Impfung schützt vor neuen Infektionen, behandelt aber keine bestehende Infektion oder Veränderung. Der größte Nutzen besteht, wenn sie vor dem Kontakt mit dem Virus erfolgt (meist im Alter von 9–14 Jahren); je nach Alter und Risiko kann sie aber auch später erwogen werden. Die Impfung ersetzt nicht die Früherkennung.

HPV, Schwangerschaft und Geburt

Ein positiver HPV-Befund steht einer Schwangerschaft nicht entgegen. Die Gebärmutterhalskrebs-Früherkennung und bei Bedarf eine Kolposkopie können in der Schwangerschaft sicher durchgeführt werden. Eine LEEP/Konisation wird in der Schwangerschaft nur in besonderen Situationen wie einem Krebsverdacht erwogen; meist wird sie auf die Zeit nach der Entbindung verschoben. Feigwarzen können in der Schwangerschaft wachsen, und die Behandlungsmöglichkeiten werden mit Blick darauf gewählt. Eine Kolposkopie in der Schwangerschaft sollte von einer erfahrenen Ärztin oder einem erfahrenen Arzt durchgeführt werden, da die Schwangerschaft das Aussehen des Gebärmutterhalses verändert; ihr Ziel ist es, ein invasives Karzinom auszuschließen.

HPV bei Männern, Partnerschaft und häufige Irrtümer

Männer können HPV tragen und übertragen; Feigwarzen sowie Veränderungen an Penis, After, Mund und Rachen können auftreten. Für Männer gibt es keinen routinemäßigen HPV-Früherkennungstest; bei einer verdächtigen Veränderung ist eine Untersuchung erforderlich. Ob ein Partner eine Behandlung oder Impfung benötigt, wird individuell entschieden. Ein HPV-Befund kann in einer Partnerschaft Ängste oder Misstrauen auslösen, doch HPV ist häufig, kann lange unbemerkt bleiben, und der Zeitpunkt der Ansteckung lässt sich oft nicht bestimmen.

• „Wenn HPV positiv ist, habe ich Krebs.“ Nein. Ein positives Ergebnis ist ein Risikomarker, und bei den meisten Menschen heilt die Infektion aus.
• „Wenn mein Abstrich unauffällig ist, muss nicht auf HPV getestet werden.“ Die Tests ergänzen einander; man kann bei unauffälligem Abstrich HPV-positiv sein.
• „Wenn ich geimpft bin, brauche ich keine Abstriche.“ Die Impfung deckt nicht alle Typen ab, daher wird die Früherkennung fortgesetzt.

Weitere HPV-bedingte Veränderungen

HPV betrifft nicht nur den Gebärmutterhals: Es kann Veränderungen und selten auch Krebs an Vulva, Scheide, After, Penis, Mund und Rachen verursachen. Eine wunde Stelle, ein erhabener Bereich, eine Farbveränderung, lang anhaltender Juckreiz oder Blutungen an Vulva oder Scheide, die nicht abklingen, müssen untersucht werden. Früher Gebärmutterhalskrebs verursacht möglicherweise keine Beschwerden – deshalb rettet die Früherkennung Leben; später können Blutungen nach dem Geschlechtsverkehr, Zwischenblutungen oder Blutungen nach den Wechseljahren, übel riechender Ausfluss und Leistenschmerzen auftreten. Diese Beschwerden haben auch andere Ursachen, müssen aber abgeklärt werden.

Ich habe mein Ergebnis: Was ist der erste Schritt?

Zweitmeinung und Vorbereitung auf das Beratungsgespräch

Wurde Ihnen in einer anderen Einrichtung eine LEEP, Konisation oder Operation empfohlen, kann eine erneute Beurteilung der Gewebeschnitte und der Kolposkopiebilder den Behandlungsplan verändern. Bitte bringen Sie alle HPV- und Abstrichbefunde (mit Datum und Labor), frühere Kolposkopie- und Biopsieergebnisse sowie den Pathologiebefund der LEEP/Konisation mit. Beim Beratungsgespräch werden zunächst die vorliegenden Befunde und früheren Eingriffe gesichtet; bei Bedarf wird eine Kolposkopie durchgeführt und eine Biopsie entnommen, und das Ergebnis wird mit dem Pathologiebefund zusammengeführt, um Behandlung oder Verlaufskontrolle zu planen. Ziel ist, keine hochgradige Veränderung zu übersehen und in einer Situation mit niedrigem Risiko einen unnötigen Eingriff zu vermeiden.

Quellen und Grundsätze der Inhalte

Dieser Ratgeber soll Patientinnen helfen, die grundlegenden Begriffe zu HPV, Kolposkopie und LEEP zu verstehen, und ersetzt keine persönliche Untersuchung, Diagnose oder Behandlungsempfehlung. Zu den verwendeten Quellen gehören:

• ASCCP: 2019 Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors
• Weltgesundheitsorganisation: Faktenblätter zu Gebärmutterhalskrebs und HPV
• Empfehlungen von ACOG und ESGO/EFC/ESP zur Gebärmutterhalskrebs-Früherkennung und zur Behandlung von Krebsvorstufen des Gebärmutterhalses