Удаление миомы матки в Стамбуле: миомэктомия и органосохраняющие варианты

Что такое миома матки?

Миома (лейомиома, фибромиома) — доброкачественное (не раковое) образование, которое развивается из гладкомышечных клеток и соединительной ткани, составляющих основную часть стенки матки. Миома может быть одиночной или множественной, с узлами разного размера. Одни миомы годами не меняются в размерах, другие растут под влиянием гормонов, например в репродуктивном возрасте или во время беременности.

Сам по себе диагноз «миома» не означает подозрения на рак или необходимости операции. Потребность в лечении определяется тем, как миома влияет на женщину: обильные кровотечения, анемия, боль или чувство давления, нарушения мочеиспускания или работы кишечника, влияние на планы беременности.

Виды миомы и почему важна локализация

Миомы классифицируют по расположению в матке, причём у одной пациентки одновременно могут быть узлы разных типов. Локализация влияет на кровотечения, боль, давление на соседние органы, беременность и на то, какой хирургический доступ можно использовать.

• Субмукозные миомы растут в сторону полости матки. Даже небольшие узлы могут вызывать обильные или межменструальные кровотечения и проблемы с фертильностью. Подходящие узлы можно удалить гистероскопически, через шейку матки.
• Интрамуральные миомы располагаются в толще мышечной стенки. В зависимости от размера и близости к полости они могут вызывать кровотечения, боль или чувство давления.
• Субсерозные миомы растут в сторону наружной поверхности матки. Чаще они вызывают симптомы сдавления, а не кровотечения.
• Миомы на ножке и шеечные миомы — более редкие формы, при которых может потребоваться иной технический подход.

Каковы симптомы миомы?

Значительная часть миом протекает бессимптомно. Если симптомы есть, они зависят от расположения, количества и размера узлов:

• Менструации обильнее или продолжительнее, чем раньше; сгустки, кровотечения между менструациями или частые менструации
• Слабость, сердцебиение, одышка или головокружение из-за дефицита железа и анемии
• Боль или чувство давления в области малого таза, поясницы или внизу живота
• Увеличение живота, ощущение распирания или прощупываемое уплотнение
• Частое мочеиспускание или ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря из-за давления на него; запоры

Любое новое кровотечение из половых путей после менопаузы всегда требует обследования.

Как диагностируют миому?

Обследование начинается с ваших жалоб, характера менструального цикла, планов беременности и ранее проведённого лечения. Затем визуализация показывает количество, размер и расположение узлов.

• УЗИ — метод первой линии у большинства пациенток. Трансвагинальное УЗИ детально показывает полость и мышечную стенку матки; при крупных образованиях его можно дополнить трансабдоминальным исследованием.
• МРТ применяют, когда нужно уточнить «карту» миоматозных узлов, при множественных или очень крупных миомах, а также при нетипичной картине.
• Гистероскопия позволяет непосредственно осмотреть полость матки при подозрении на субмукозную миому или полип.

Информативное заключение не ограничивается фразой «миома есть»: в нём указываются количество узлов и для каждого — три размера, расположение и отношение к полости матки.

Когда наблюдать, а когда лечить

Обнаружение миомы не означает, что лечение нужно начинать немедленно. Миомы без симптомов, с типичной картиной при визуализации и без значимого роста можно наблюдать с регулярными интервалами. Частота контроля зависит от возраста, размера и расположения узлов, результатов предыдущих исследований, менопаузального статуса и жалоб.

Основные причины рассмотреть лечение — обильные кровотечения, ухудшающие качество жизни, анемия, сохраняющаяся несмотря на лечение, выраженная боль или давление, нарушения мочеиспускания или работы кишечника, миомы, деформирующие полость матки, и миомы, мешающие планам беременности. Быстро растущая миома или нетипичная картина при визуализации требуют отдельной оценки.

Варианты лечения

Цель лечения не всегда состоит в полном удалении миомы. У одних пациенток задача — остановить кровотечения и устранить анемию, у других — уменьшить давление на соседние органы, восстановить форму полости матки или найти путь, совместимый с планами беременности. Чёткое определение цели помогает избежать ненужного лечения и выбрать подходящий метод.

Операция при миоме и выбор доступа

Говоря об «операции по удалению миомы», обычно имеют в виду миомэктомию — удаление миоматозных узлов с восстановлением стенки матки. Миомэктомия — стандартный хирургический подход для подходящих пациенток, которые хотят сохранить матку или планируют беременность. Задача состоит не только в удалении видимого образования, но и в контроле кровотечения, надёжном восстановлении мышечной стенки, сохранении полости матки и бережном отношении к соседним органам.

Доступ не выбирается только на основании пожелания пациентки. Значение имеют «карта» узлов, их удалённость от полости и наружной поверхности матки, отношение к сосудам, перенесённые ранее операции и планы беременности.

• Гистероскопический: для узлов, растущих в полость матки; без разрезов на животе.
• Лапароскопический (малоинвазивный): небольшие проколы на животе, удаление узлов и восстановление стенки матки. Подходит при многих, но не при всех миомах.
• Вагинальный (V-NOTES): в отдельных случаях операция через влагалище без разрезов на животе.
• Открытый: может быть более безопасным вариантом при очень крупных или очень многочисленных узлах, а также если другие доступы не подходят.

Универсально «лучшего» доступа не существует. Лапароскопическая операция не имеет автоматического преимущества перед открытой, если она делает восстановление стенки матки менее надёжным. Как и любая операция, миомэктомия сопряжена с рисками: кровотечение и возможность переливания крови, инфекция, повреждение соседних органов, спаечный процесс, переход к открытой операции или, редко, к гистерэктомии, если кровотечение не удаётся остановить, повторный рост миом, а также небольшой риск разрыва матки при последующей беременности. Если миомы удаляются лапароскопически по частям (морцелляция), очень малая вероятность распространения нераспознанной саркомы обсуждается заранее, и предпочтение отдаётся методам морцелляции в изолирующем контейнере.

Органосохраняющая операция при миоме

Цель органосохраняющей операции — когда это возможно и безопасно — удалить миоматозные узлы и восстановить анатомическую целостность матки. Она предназначена не только для пациенток, которые хотят ребёнка в ближайшее время: если женщина желает сохранить матку без планов беременности, это пожелание должно учитываться при принятии решения в пределах медицинской безопасности.

«Сохранение матки» не равнозначно «гарантии фертильности». Миомэктомия сохраняет матку, но шансы на беременность определяются также возрастом, овариальным резервом, состоянием маточных труб, мужским фактором, внутриматочными синехиями и другими условиями. Срок ожидания перед беременностью и способ родоразрешения после операции определяются индивидуально.

Подготовка Prof. Dr. Hanifi Şahin в области онкогинекологической хирургии, включающая знание сложной анатомии малого таза и методов контроля кровотечения, помогает в планировании таких операций у пациенток со сложными случаями.

Миома, фертильность и беременность

Многие женщины с миомой беременеют естественным путём и благополучно вынашивают беременность. Влияние на фертильность у разных пациенток неодинаково. Большее значение имеют субмукозные миомы, деформирующие полость матки, узлы вблизи устьев маточных труб и некоторые крупные интрамуральные миомы, тогда как влияние субсерозных миом обычно более ограничено. Если женщине трудно забеременеть, наличие миомы не означает, что причина непременно в ней: оцениваются также возраст, овуляция, проходимость маточных труб и мужской фактор.

Подготовка и восстановление

Если принято решение об операции, подготовка направлена на снижение рисков и уточнение цели. Изучаются актуальные данные УЗИ или МРТ, составляется «карта» узлов, проверяются общий анализ крови и запасы железа. При выраженной анемии может быть назначено лечение препаратами железа, средства для контроля кровотечения или, у отдельных пациенток, временная гормональная супрессия. Сообщите команде о принимаемых рецептурных препаратах, антикоагулянтах, растительных средствах, аллергиях и перенесённых операциях.

Восстановление зависит от метода, количества удалённых узлов, глубины восстановления стенки матки, кровопотери и общего состояния здоровья. Возвращение к повседневной жизни обычно происходит быстрее всего после гистероскопии, а после лапароскопии — быстрее, чем после открытой операции; однако небольшие наружные разрезы не означают, что восстановление стенки внутри матки было небольшим. В первые дни часто отмечаются слабость, вздутие живота и незначительные кровянистые выделения. На контрольных визитах оцениваются заживление раны, результат гистологического исследования, характер кровотечений, анемия, возвращение к активности, индивидуальный срок ожидания перед беременностью и долгосрочный ультразвуковой контроль.

Миома и менопауза

С наступлением менопаузы снижение уровня эстрогенов и прогестерона может приводить к уменьшению многих миом и прекращению кровотечений, поэтому для части женщин, близких к менопаузе, с умеренными жалобами наблюдение является обоснованным. Однако неверно, что все миомы исчезают в менопаузе: симптомы сдавления могут сохраняться, а любое новое кровотечение из половых путей после менопаузы всегда требует обследования.

Как проходит консультация по поводу миомы

Цель консультации — не сразу рекомендовать операцию, а определить источник жалоб и цели пациентки. В клинике Prof. Dr. Hanifi Şahin в Стамбуле совместно оцениваются имеющиеся снимки УЗИ и МРТ, история менструаций и кровотечений, проведённое ранее лечение, планы беременности и протоколы предыдущих операций, если они были. На первой встрече объясняются расположение узлов и их отношение к полости матки, обсуждаются варианты, которые стоит рассмотреть: наблюдение, медикаментозное лечение, нехирургические методы и операция. Если рассматривается операция, гистероскопический, лапароскопический, вагинальный и открытый доступы сравниваются с учётом их преимуществ и рисков. Также возможно получение второго мнения относительно операции, рекомендованной в другом медицинском учреждении.

Источники и принципы подготовки материалов

Это руководство написано, чтобы помочь пациенткам разобраться в основных понятиях и вариантах лечения миомы. Оно не заменяет личного осмотра, диагноза или рекомендаций по лечению; медицинские решения должны приниматься с учётом актуальных клинических данных и предпочтений пациентки.

• Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG): Uterine Fibroids
• Клиническое руководство NICE NG88: Heavy menstrual bleeding – assessment and management
• Королевская коллегия акушеров и гинекологов (RCOG): Uterine Artery Embolisation in the Management of Fibroids