ВПЧ и дисплазия шейки матки в Стамбуле: кольпоскопия и ЛЭЭП

Что такое ВПЧ и как он передаётся?

Вирус папилломы человека (ВПЧ) — один из самых распространённых вирусов, передающихся половым путём. Описано более 200 его типов; они могут поражать область половых органов, анус, полость рта и глотку. Большинство сексуально активных людей в какой-то момент жизни сталкиваются с ВПЧ и, как правило, не замечают никаких симптомов.

Некоторые типы (например, 6 и 11) вызывают остроконечные кондиломы; другие, типы «высокого онкогенного риска» (например, 16 и 18), при длительном персистировании могут вызывать предраковые изменения шейки матки. Проблема не в самом вирусе: значение имеют персистенция типа высокого риска и клеточные изменения, которые он может вызвать.

Что означает положительный результат на ВПЧ?

Положительный тест на ВПЧ означает, что в шейке матки обнаружен тип ВПЧ высокого онкогенного риска; это не означает, что у вас рак. Здоровая иммунная система способна справиться с большинством инфекций в течение одного-двух лет. Риск возрастает, если один и тот же тип высокого риска сохраняется. ВПЧ 16 и 18 несут больший риск, чем другие типы высокого риска, поэтому генотипирование имеет значение.

Поэтому результат оценивается вместе с мазком, вашим возрастом, предыдущими результатами и, при необходимости, кольпоскопией.

Как развиваются клеточные изменения шейки матки?

Наружная поверхность шейки матки (эктоцервикс) покрыта плоским эпителием, а канал (эндоцервикс) — железистым эпителием. Область их соединения называется зоной трансформации; именно здесь ВПЧ-инфекция чаще всего закрепляется, и здесь начинается большинство предраковых изменений. С годами персистирующая инфекция высокого риска может вызывать изменения низкой степени (CIN 1), которые обычно регрессируют, или изменения высокой степени (CIN 2–3), которые без лечения в меньшинстве случаев прогрессируют в инвазивный рак. Скрининг существует для того, чтобы выявить и вылечить эти изменения задолго до развития рака.

Мазок и тест на ВПЧ

Скрининг рака шейки матки основан на двух тестах. Мазок (ПАП-тест, или жидкостная цитология) — исследование под микроскопом клеток, взятых с шейки матки. ДНК-тест на ВПЧ выявляет ВПЧ высокого риска в том же образце. Взятие материала занимает несколько минут и обычно безболезненно. Два теста дополняют друг друга: при нормальном мазке может быть положительный результат на ВПЧ.

Частота повторения тестов зависит от вашего возраста, предыдущих результатов и национальных рекомендаций или рекомендаций профессиональных сообществ; интервал для вас определит врач. Иногда образец оказывается «неадекватным» из-за малого количества клеток, примеси крови или воспаления. Это не патологический результат; обычно тест повторяют через короткое время.

Что означают отклонения в результатах мазка?

Результат мазка — показатель риска, а не диагноз. Наиболее частые результаты:

Что такое кольпоскопия?

Кольпоскопия — осмотр шейки матки с помощью оптического увеличительного прибора с подсветкой (кольпоскопа). Её проводят в гинекологическом кресле; как и при взятии мазка, вводится зеркало, а сам кольпоскоп остаётся вне тела. На шейку матки наносят разбавленный раствор уксусной кислоты (похожий на столовый уксус) и при необходимости раствор йода, чтобы изменённые участки стали видимыми. С подозрительных участков берут небольшую биопсию; это может вызвать кратковременные спазмы. Затем биоптат исследует патоморфолог.

Для подготовки выберите день без менструального кровотечения, за два дня до исследования откажитесь от вагинальных препаратов, кремов, спринцеваний и половых контактов и возьмите с собой все заключения по ВПЧ, мазкам и предыдущим кольпоскопиям/биопсиям. Незначительные кровянистые или тёмные выделения в течение нескольких дней после биопсии — обычное явление. Если канал шейки матки не просматривается или есть подозрение на железистое поражение, может быть взят небольшой образец из канала (эндоцервикальный кюретаж); во время беременности его не проводят.

Если при положительном ВПЧ кольпоскопия «в норме» или биопсия не выявила изменений, это означает, что на момент исследования поражение высокой степени не обнаружено; это не показывает, проходит ли инфекция, поэтому рекомендуется наблюдение с тестом на ВПЧ и мазком через установленные интервалы (часто 6–12 месяцев) в зависимости от типа вируса и результата мазка.

Результаты биопсии: CIN 1, CIN 2, CIN 3 и AIS

CIN (цервикальная интраэпителиальная неоплазия) описывает степень предраковых изменений клеток на поверхности шейки матки. CIN — не диагноз рака; однако часть нелеченых поражений высокой степени с годами может прогрессировать в инвазивный рак.

Гистологическое заключение содержит больше, чем «CIN 2» или «CIN 3». Края резекции (доходит ли поражение до края удалённой ткани), образец из цервикального канала и маркеры, такие как p16, могут влиять на решения о лечении и наблюдении. Полезно принести на консультацию полное заключение и, по возможности, гистологические препараты (стёкла).

Что такое ЛЭЭП и когда она необходима?

ЛЭЭП (LEEP, петлевая электрохирургическая эксцизия) — удаление изменённого участка шейки матки тонкой проволочной петлёй, через которую проходит электрический ток. Это одновременно лечение и способ получить удалённую ткань для гистологического исследования, что позволяет также оценить наличие более тяжёлого поражения. Её рассматривают прежде всего при персистирующих или подтверждённых поражениях высокой степени (CIN 2–3) или при подозрении на поражение высокой степени по данным кольпоскопии.

Перед ЛЭЭП проводят тест на беременность и оценивают риск инфекции и кровотечения. Шейку матки обезболивают местным анестетиком; зону трансформации удаляют проволочной петлёй и останавливают кровотечение, если оно возникает. Ткань отправляют на гистологическое исследование. В течение нескольких недель ожидаемы незначительные кровянистые или коричневые выделения, лёгкие спазмы и водянистые выделения. Воздержитесь от половых контактов, тампонов и плавания на срок, указанный врачом (обычно около четырёх недель). При обильном кровотечении, повышении температуры или выделениях с неприятным запахом незамедлительно обратитесь за консультацией.

Конизация: чем она отличается от ЛЭЭП

При конизации из шейки матки удаляют участок ткани конической формы. ЛЭЭП сама по себе является одним из способов выполнения конизации («петлевая конизация», также называемая LLETZ): в обоих случаях удаляется зона трансформации и можно лечить предраковые поражения, такие как CIN 2–3. Под «конизацией» в узком смысле обычно понимают удаление более глубокого или иначе сформированного конуса холодным ножом (скальпелем) или лазером. Конизацию скальпелем или лазером чаще выполняют в операционной, иногда под общей или регионарной анестезией.

Сохранение шейки матки и планирование беременности

Объём удалённой ткани шейки матки может влиять на риск истмико-цервикальной недостаточности или преждевременных родов при последующих беременностях. Поэтому, особенно у молодых пациенток, ещё не имеющих детей, цель — полностью и безопасно излечить заболевание, избегая ненужной потери ткани и повторных вмешательств.

ЛЭЭП и последующая беременность

Способ родоразрешения после ЛЭЭП или конизации определяется в зависимости от состояния шейки матки и течения беременности; перенесённая ЛЭЭП сама по себе не является показанием к кесареву сечению. При удалении большего объёма ткани риск преждевременных родов может быть несколько выше, поэтому во время беременности длину шейки матки можно контролировать с помощью УЗИ. Большинство женщин могут забеременеть после ЛЭЭП.

Наблюдение после лечения

После ЛЭЭП, конизации или лечения CIN тест на ВПЧ высокого риска может ещё некоторое время оставаться положительным. Поэтому в течение первого года обычно проводят контроль с тестом на ВПЧ и мазком (и при необходимости кольпоскопией), после чего интервал скрининга увеличивают в зависимости от результатов. У женщин, перенёсших поражение высокой степени, риск остаётся повышенным в течение многих лет, поэтому рекомендуется длительное наблюдение. План наблюдения зависит от гистологического результата и типа ВПЧ; примерный график: контроль заживления и обсуждение гистологического заключения через 4–6 недель, затем тест на ВПЧ и мазок через 6–12 месяцев.

Остроконечные кондиломы и вакцина против ВПЧ

Остроконечные кондиломы, вызываемые в основном ВПЧ 6 и 11, — возвышающиеся образования или образования, напоминающие цветную капусту, на коже или слизистой оболочке. Вызывающие их типы ВПЧ (главным образом 6 и 11) относятся к типам низкого риска и не являются причиной рака шейки матки, однако кондиломы могут доставлять беспокойство и заразны. Варианты лечения — лекарственные кремы или растворы, замораживание (криотерапия), электрокоагуляция, лазер или иссечение — выбираются в зависимости от количества и локализации.

Вакцина против ВПЧ защищает от новых инфекций, но не лечит уже имеющуюся инфекцию или поражение. Наибольшая польза достигается при вакцинации до контакта с вирусом (обычно в возрасте 9–14 лет), но её можно рассмотреть и позже, в зависимости от возраста и риска. Вакцинация не заменяет скрининг.

ВПЧ, беременность и роды

Положительный результат на ВПЧ не препятствует беременности. Скрининг рака шейки матки и при необходимости кольпоскопию можно безопасно проводить во время беременности. ЛЭЭП/конизацию во время беременности рассматривают только в особых ситуациях, например при подозрении на рак; обычно её откладывают на период после родов. Во время беременности остроконечные кондиломы могут увеличиваться, и варианты лечения выбирают с учётом этого. Кольпоскопию во время беременности должен проводить опытный врач, поскольку беременность меняет вид шейки матки; её цель — исключить инвазивный рак.

ВПЧ у мужчин, партнёры и распространённые заблуждения

Мужчины могут быть носителями ВПЧ и передавать его; у них могут возникать остроконечные кондиломы и поражения полового члена, ануса, полости рта и глотки. Рутинного скринингового теста на ВПЧ для мужчин не существует; при подозрительном образовании необходим осмотр. Нужно ли партнёру лечение или вакцинация, решается индивидуально. Результат теста на ВПЧ может вызывать тревогу или подозрения между партнёрами, однако ВПЧ широко распространён, может долго протекать бессимптомно, а момент заражения часто невозможно установить.

• «Если ВПЧ положительный, у меня рак». Нет. Положительный результат — маркер риска, и у большинства людей инфекция проходит.
• «Если мазок в норме, на ВПЧ можно не проверяться». Тесты дополняют друг друга; при нормальном мазке может быть положительный результат на ВПЧ.
• «Если я вакцинирована, мазки мне не нужны». Вакцина защищает не от всех типов, поэтому скрининг по-прежнему необходим.

Другие изменения, связанные с ВПЧ

ВПЧ поражает не только шейку матки: он может вызывать поражения, а в редких случаях и рак вульвы, влагалища, ануса, полового члена, полости рта и глотки. Язвочка, возвышающийся участок, изменение цвета, длительный зуд или кровоточивость вульвы или влагалища, которые не проходят, требуют осмотра. Ранний рак шейки матки может протекать бессимптомно, поэтому скрининг спасает жизни; позднее могут появиться кровотечения после полового акта, кровотечения между менструациями или после менопаузы, выделения с неприятным запахом и боль в паху. У этих симптомов бывают и другие причины, но их обязательно нужно обследовать.

У меня есть результат: каков первый шаг?

Второе мнение и подготовка к консультации

Если в другом медицинском учреждении вам рекомендовали ЛЭЭП, конизацию или операцию, повторный пересмотр гистологических препаратов и кольпоскопических изображений может изменить план лечения. Пожалуйста, возьмите с собой все заключения по ВПЧ и мазкам (с датой и названием лаборатории), предыдущие результаты кольпоскопии и биопсии, а также гистологическое заключение после ЛЭЭП/конизации. На консультации сначала изучаются имеющиеся заключения и ранее проведённые процедуры; при необходимости выполняется кольпоскопия и берётся биопсия, а результат сопоставляется с гистологическими данными для планирования лечения или наблюдения. Цель — не пропустить поражение высокой степени и избежать ненужной процедуры при низком риске.

Источники и принципы подготовки материалов

Это руководство подготовлено, чтобы помочь пациенткам разобраться в основных понятиях, связанных с ВПЧ, кольпоскопией и ЛЭЭП, и не заменяет личного осмотра, диагноза или рекомендаций по лечению. Среди использованных источников:

• ASCCP: 2019 Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors
• Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ): информационные бюллетени о раке шейки матки и ВПЧ
• Рекомендации ACOG и ESGO/EFC/ESP по скринингу рака шейки матки и ведению предраковых заболеваний шейки матки