تنظير عنق الرحم و LEEP في إسطنبول: تقييم نتيجة HPV الإيجابية والمسحة غير الطبيعية

ما هو فيروس الورم الحليمي البشري (HPV) وكيف ينتقل؟

فيروس الورم الحليمي البشري (HPV) من أكثر الفيروسات المنقولة جنسيًا شيوعًا. وقد وُصف منه أكثر من 200 نوع؛ ويمكن أن تصيب المنطقة التناسلية والشرج والفم والحلق. ويتعرض معظم الأشخاص النشطين جنسيًا لفيروس HPV في وقت ما من حياتهم، ولا يلاحظون عادةً أي أعراض.

تسبب بعض الأنواع (مثل 6 و11) الثآليل التناسلية؛ أما الأنواع الأخرى، أي الأنواع «عالية الخطورة» (مثل 16 و18)، فقد تسبب تغيرات سابقة للتسرطن في عنق الرحم عندما تستمر. فالفيروس بحد ذاته ليس المشكلة: المهم هو استمرار نوع عالي الخطورة والتغيرات الخلوية التي قد يسببها.

ماذا تعني نتيجة HPV الإيجابية؟

تعني نتيجة اختبار HPV الإيجابية أنه قد اكتُشف نوع عالي الخطورة من فيروس HPV في عنق الرحم؛ ولا تعني أنكِ مصابة بالسرطان. إذ يستطيع الجهاز المناعي السليم القضاء على معظم حالات العدوى خلال سنة إلى سنتين. ويزداد الخطر عندما يستمر النوع عالي الخطورة نفسه. ويحمل النوعان HPV 16 و18 خطرًا أعلى من الأنواع عالية الخطورة الأخرى، ولذلك فإن تحديد النمط الجيني مهم.

لذلك تُقيَّم النتيجة إلى جانب مسحة عنق الرحم، وعمركِ، والنتائج السابقة، وتنظير المهبل عند الضرورة.

كيف تتطور التغيرات الخلوية في عنق الرحم؟

يُبطَّن السطح الخارجي لعنق الرحم (الجزء الظاهر من عنق الرحم) بخلايا حرشفية، وتُبطَّن القناة (باطن عنق الرحم) بخلايا غدية. وتُسمّى المنطقة التي تلتقيان فيها منطقة التحول، وهي المنطقة التي تستقر فيها عدوى HPV في أغلب الأحيان؛ ومنها تبدأ معظم التغيرات السابقة للتسرطن. وعلى مدى سنوات، قد تسبب العدوى المستمرة بنوع عالي الخطورة تغيرات منخفضة الدرجة (CIN 1) تتراجع عادةً، أو تغيرات عالية الدرجة (CIN 2–3) قد تتطور، إن لم تُعالَج، إلى سرطان غازٍ لدى أقلية من الحالات. والغاية من الفحص الدوري هي اكتشاف هذه التغيرات وعلاجها قبل وقت طويل من نشوء السرطان.

مسحة عنق الرحم واختبار HPV

يقوم فحص عنق الرحم على اختبارين. فمسحة عنق الرحم (اختبار بابانيكولاو أو الفحص الخلوي السائل) تفحص تحت المجهر خلايا مأخوذة من عنق الرحم. أما اختبار DNA لفيروس HPV فيبحث عن الأنواع عالية الخطورة من الفيروس في العينة نفسها. ويستغرق أخذ العينة بضع دقائق ولا يكون مؤلمًا عادةً. ويكمّل الاختباران أحدهما الآخر: فقد تكون نتيجة HPV إيجابية مع مسحة طبيعية.

يتوقف تواتر تكرار الاختبارات على عمركِ ونتائجكِ السابقة والإرشادات الوطنية أو إرشادات الجمعيات المهنية؛ وسيحدد طبيبكِ الفاصل الزمني المناسب لكِ. وأحيانًا تكون العينة «غير كافية» بسبب قلة الخلايا أو وجود دم أو التهاب. وهذه ليست نتيجة غير طبيعية؛ إذ يُعاد الاختبار عادةً بعد فترة قصيرة.

ماذا تعني نتائج مسحة عنق الرحم غير الطبيعية؟

نتيجة مسحة عنق الرحم مؤشر على الخطر، وليست تشخيصًا. وأكثر النتائج شيوعًا هي:

ما هو تنظير المهبل؟

تنظير المهبل هو فحص عنق الرحم بمكبّر مضاء (الكولبوسكوب). ويُجرى في وضعية الفحص النسائي المعتادة؛ إذ تُوضع أداة الفحص المعتادة (الموسّع المهبلي/السبيكولوم) كما في مسحة عنق الرحم، ويبقى جهاز الكولبوسكوب المكبّر نفسه خارج الجسم. ويُوضع على عنق الرحم محلول مخفف من حمض الخليك (يشبه الخل)، ومحلول اليود عند الحاجة، كي تصبح المناطق غير الطبيعية مرئية. وتُؤخذ خزعة صغيرة من المناطق المشتبه بها؛ وقد تسبب تقلصات قصيرة. ثم يفحص اختصاصي التشريح المرضي الخزعة.

للتحضير، اختاري يومًا لا يوجد فيه نزف الدورة الشهرية، وتجنّبي الأدوية المهبلية والكريمات والغسول المهبلي والجماع قبل الفحص بيومين، وأحضري جميع تقارير HPV ومسحة عنق الرحم وتقارير تنظير المهبل والخزعات السابقة. ومن الشائع حدوث نزف خفيف أو إفرازات داكنة لبضعة أيام بعد الخزعة. وإذا تعذّرت رؤية قناة عنق الرحم، أو اشتُبه في آفة غدية، فقد تُؤخذ عينة صغيرة من داخل القناة (كشط باطن عنق الرحم)؛ ولا يُجرى ذلك أثناء الحمل.

إذا كان تنظير المهبل «طبيعيًا» مع نتيجة HPV إيجابية، أو كانت الخزعة طبيعية، فهذا يعني أنه لم تُكتشف آفة عالية الدرجة في ذلك الوقت؛ لكنه لا يبيّن ما إذا كانت العدوى في طريقها إلى الزوال، لذا يُوصى بمتابعة HPV ومسحة عنق الرحم على فترات محددة (غالبًا كل 6–12 شهرًا) بحسب نوع الفيروس ونتيجة المسحة.

نتائج الخزعة: CIN 1 و CIN 2 و CIN 3 و AIS

يصف مصطلح CIN (التنشؤ داخل الظهارة في عنق الرحم، أي خلل التنسج العنقي) درجة التغير السابق للتسرطن في الخلايا المبطّنة لسطح عنق الرحم. و CIN ليس تشخيصًا للسرطان؛ غير أن نسبة من الآفات عالية الدرجة غير المعالجة قد تتطور إلى سرطان غازٍ على مدى سنوات.

يتضمن تقرير التشريح المرضي أكثر من عبارة «CIN 2» أو «CIN 3». فالحواف الجراحية (أي ما إذا كانت الآفة تصل إلى حافة النسيج المستأصل)، والعينة المأخوذة من داخل القناة، وواسمات مثل p16، كلها قد تؤثر في قرارات العلاج والمتابعة. ومن المفيد إحضار التقرير كاملًا، والشرائح النسيجية إن أمكن، إلى الاستشارة.

ما هو الاستئصال بالعروة LEEP ومتى يلزم؟

الاستئصال بالعروة الكهربائية (LEEP) يزيل المنطقة غير الطبيعية من عنق الرحم بعروة سلكية رفيعة يمر فيها تيار كهربائي. وهو علاج، وفي الوقت نفسه وسيلة لفحص النسيج المستأصل بالتشريح المرضي، بحيث يمكن أيضًا تقييم وجود آفة أكثر تقدمًا. ويُنظر فيه أساسًا في الآفات عالية الدرجة المستمرة أو المؤكدة (CIN 2–3) أو الآفات المشتبه في كونها عالية الدرجة بتنظير المهبل.

قبل إجراء LEEP يُجرى اختبار حمل، ويُقيَّم خطر العدوى والنزف. ويُخدَّر عنق الرحم بمخدر موضعي؛ وتُستأصل منطقة التحول بالعروة السلكية ويُضبط أي نزف. ويُرسل النسيج إلى التشريح المرضي. ومن المتوقع حدوث نزف خفيف أو إفرازات بنية، وتقلصات خفيفة، وإفرازات مائية لبضعة أسابيع. وتجنّبي الجماع والسدادات القطنية والسباحة خلال المدة التي يحددها طبيبكِ (نحو أربعة أسابيع عادةً). واطلبي المشورة فورًا في حال حدوث نزف غزير أو حمى أو إفرازات كريهة الرائحة.

الاستئصال المخروطي: كيف يختلف عن LEEP؟

يزيل الاستئصال المخروطي قطعة نسيج مخروطية الشكل من عنق الرحم. و LEEP بحد ذاته إحدى طرق إجراء الاستئصال المخروطي («الاستئصال المخروطي بالعروة»، ويُسمّى أيضًا LLETZ): فكلاهما يزيل منطقة التحول، وكلاهما يمكن أن يعالج الآفات السابقة للتسرطن مثل CIN 2–3. أما «الاستئصال المخروطي» بمعناه الضيق فيعني عادةً إزالة مخروط أعمق أو ذي شكل مختلف بالمشرط البارد أو بالليزر. ويُجرى الاستئصال المخروطي بالمشرط أو بالليزر في الغالب في غرفة العمليات، وأحيانًا تحت التخدير العام أو الناحي.

الحفاظ على عنق الرحم والتخطيط للحمل

قد تؤثر كمية النسيج المستأصل من عنق الرحم في خطر قصور عنق الرحم أو الولادة المبكرة في حالات الحمل اللاحقة. لذلك، ولا سيما لدى المريضات الشابات اللواتي لم ينجبن بعد، يكون الهدف علاج المرض بشكل كامل وآمن مع تجنّب فقدان النسيج غير الضروري وتكرار الإجراءات.

LEEP والحمل لاحقًا

تُحدَّد طريقة الولادة بعد LEEP أو الاستئصال المخروطي بحسب حالة عنق الرحم ومسار الحمل؛ فإجراء LEEP سابقًا لا يستلزم بحد ذاته الولادة القيصرية. وعندما تكون كمية النسيج المستأصل أكبر، قد يكون خطر الولادة المبكرة أعلى قليلًا، لذا يمكن متابعة طول عنق الرحم بالموجات فوق الصوتية أثناء الحمل. ويمكن لمعظم النساء الحمل بعد LEEP.

المتابعة بعد العلاج

بعد LEEP أو الاستئصال المخروطي أو علاج CIN، قد تبقى نتيجة HPV عالي الخطورة إيجابية لبعض الوقت. ولهذا السبب تُجرى عادةً فحوص HPV ومسحة عنق الرحم (وتنظير المهبل عند الحاجة) خلال السنة الأولى، ثم يُمدَّد الفاصل الزمني للفحص بحسب النتائج. ولدى من أُصبن بآفة عالية الدرجة، يبقى الخطر مرتفعًا سنوات عديدة، لذا يُوصى بالمتابعة طويلة الأمد. وتتوقف خطة المتابعة على نتيجة التشريح المرضي ونوع HPV؛ ومن أمثلة الجدول الزمني: فحص للتأكد من الالتئام ومناقشة نتيجة التشريح المرضي بعد 4–6 أسابيع، ثم اختبار HPV ومسحة عنق الرحم بعد 6–12 شهرًا.

الثآليل التناسلية ولقاح HPV

الثآليل التناسلية (الأورام اللقمية)، التي يسببها في الغالب النوعان HPV 6 و11، آفات بارزة أو تشبه القرنبيط على الجلد أو الغشاء المخاطي. وأنواع HPV المسببة لها (6 و11 أساسًا) منخفضة الخطورة وليست سببًا لسرطان عنق الرحم، لكن الثآليل قد تكون مزعجة وهي معدية. وتشمل العلاجات الكريمات أو المحاليل الدوائية، والتجميد (العلاج بالتبريد)، والكيّ الكهربائي، والليزر، أو الاستئصال، وتُختار بحسب عددها وموقعها.

يحمي لقاح HPV من العدوى الجديدة، لكنه لا يعالج عدوى أو آفة موجودة. وتكون أكبر فائدة له عند إعطائه قبل التعرض للفيروس (عادةً في عمر 9–14 عامًا)، لكن يمكن النظر فيه لاحقًا أيضًا، بحسب العمر والخطورة. ولا يغني التطعيم عن الفحص الدوري.

HPV والحمل والولادة

لا تمنع إيجابية HPV حدوث الحمل. ويمكن إجراء فحص عنق الرحم، وتنظير المهبل عند الحاجة، بأمان أثناء الحمل. ولا يُنظر في LEEP/الاستئصال المخروطي أثناء الحمل إلا في حالات خاصة مثل الاشتباه في السرطان؛ وعادةً ما يُؤجَّل إلى ما بعد الولادة. وقد تكبر الثآليل التناسلية أثناء الحمل، وتُختار خيارات العلاج مع مراعاة ذلك. وينبغي أن يُجري تنظير المهبل أثناء الحمل طبيب ذو خبرة، لأن الحمل يغيّر مظهر عنق الرحم؛ والغرض منه استبعاد السرطان الغازي.

HPV لدى الرجال والشركاء ومفاهيم خاطئة شائعة

يمكن للرجال أن يحملوا فيروس HPV وينقلوه؛ وقد تظهر لديهم ثآليل تناسلية وآفات في القضيب أو الشرج أو الفم أو الحلق. ولا يوجد اختبار فحص روتيني لفيروس HPV لدى الرجال؛ وعند وجود آفة مشتبه بها يلزم إجراء فحص سريري. ويُقرَّر بشكل فردي ما إذا كان الشريك يحتاج إلى علاج أو تطعيم. وقد تثير نتيجة HPV القلق أو الشك بين الشريكين، لكن HPV شائع، وقد يبقى صامتًا مدة طويلة، وكثيرًا ما يتعذر تحديد وقت حدوث العدوى.

• «إذا كانت نتيجة HPV إيجابية فأنا مصابة بالسرطان.» لا. النتيجة الإيجابية مؤشر على الخطر، ولدى معظم الأشخاص تزول العدوى.
• «إذا كانت مسحتي طبيعية فلا حاجة إلى النظر في HPV.» الاختباران يكمّل أحدهما الآخر؛ فقد تكون نتيجة HPV إيجابية مع مسحة طبيعية.
• «إذا تلقيت اللقاح فلا أحتاج إلى مسحة عنق الرحم.» اللقاح لا يغطي جميع الأنواع، لذا يستمر الفحص الدوري.

تغيرات أخرى مرتبطة بفيروس HPV

لا يقتصر فيروس HPV على عنق الرحم: إذ قد يسبب آفات، ونادرًا سرطانات، في الفرج والمهبل والشرج والقضيب والفم والحلق. وتحتاج القرحة أو المنطقة البارزة أو تغير اللون أو الحكة طويلة الأمد أو النزف في الفرج أو المهبل التي لا تزول إلى فحص. وقد لا يسبب سرطان عنق الرحم المبكر أي أعراض، ولهذا ينقذ الفحص الدوري الأرواح؛ وفي مراحل لاحقة قد يظهر نزف بعد الجماع، أو نزف بين الدورات أو بعد سن اليأس، أو إفرازات كريهة الرائحة، أو ألم في منطقة الأربية. ولهذه الأعراض أسباب أخرى أيضًا، لكن يجب تقييمها.

لديّ نتيجتي: ما هي الخطوة الأولى؟

الرأي الطبي الثاني والتحضير للاستشارة

إذا أُوصي بإجراء LEEP أو الاستئصال المخروطي أو الجراحة في مركز آخر، فإن إعادة فحص الشرائح النسيجية وصور تنظير المهبل قد تغيّر خطة العلاج. يُرجى إحضار جميع تقارير HPV ومسحة عنق الرحم (مع التاريخ واسم المختبر)، ونتائج تنظير المهبل والخزعات السابقة، وتقرير التشريح المرضي لإجراء LEEP/الاستئصال المخروطي. وفي الاستشارة تُراجَع أولًا التقارير المتوفرة والإجراءات السابقة؛ وعند الحاجة يُجرى تنظير المهبل وتُؤخذ خزعة، وتُدمج النتيجة مع التشريح المرضي للتخطيط للعلاج أو المتابعة. والهدف هو عدم إغفال آفة عالية الدرجة، وتجنّب إجراء غير ضروري في حالة منخفضة الخطورة.

المصادر ومبادئ المحتوى

أُعدّ هذا الدليل لمساعدة المريضات على فهم المفاهيم الأساسية المتعلقة بفيروس HPV وتنظير المهبل و LEEP، وهو لا يغني عن الفحص الشخصي أو التشخيص أو المشورة العلاجية. ومن المصادر المستخدمة:

• ASCCP: 2019 Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors
• World Health Organization: cervical cancer and HPV fact sheets
• ACOG and ESGO/EFC/ESP guidance on cervical screening and management of cervical pre-cancer