Лечение эндометриоза и эндометриомы («шоколадной» кисты) в Стамбуле

Что такое эндометриоз?

Эндометриоз — хроническое эстрогензависимое заболевание, при котором ткань, сходная с внутренней оболочкой матки (эндометрием), обнаруживается за пределами матки. Эта ткань может располагаться на поверхности или внутри яичников, на брюшине, в связках позади матки, между влагалищем и кишкой, а также в кишке, мочевом пузыре и мочеточниках.

Это не рак. Однако эндометриоз может вызывать боль, спаечный процесс, кисты яичников, симптомы со стороны кишечника или мочевых путей, трудности с зачатием и на протяжении многих лет влиять на качество жизни.

Формы эндометриоза

У эндометриоза нет единой картины, и у одной женщины одновременно могут быть несколько его форм. Решение о лечении должно основываться не только на номере «стадии», но и на расположении очагов, вызываемых ими жалобах, функции органов и планах беременности.

• Поверхностный перитонеальный эндометриоз располагается на брюшине, выстилающей брюшную полость. Он может вызывать боль даже при нормальной картине визуализации.
• Эндометриома («шоколадная» киста) — киста яичника, заполненная старой тёмной кровью.
• Глубокий инфильтративный эндометриоз прорастает под поверхность тканей и может поражать крестцово-маточные связки, ректовагинальное пространство, кишку, мочевой пузырь или мочеточник.

Каковы симптомы эндометриоза?

Симптомы различаются у разных женщин и могут меняться со временем. Некоторые пациентки годами испытывают лишь сильную менструальную боль, другие обращаются из-за проблем с кишечником, мочеиспусканием или наступлением беременности. Боль, усиливающаяся в связи с менструальным циклом, — важный признак, однако при распространённом заболевании она может стать постоянной.

• Болезненные менструации, при которых не помогают обычные обезболивающие или которые ограничивают учёбу, работу или повседневную жизнь
• Тазовая боль вне менструаций; боль во время полового акта
• Болезненная дефекация или симптомы со стороны мочевого пузыря, усиливающиеся во время менструаций; кровь в кале или моче во время менструаций
• Обильные кровотечения, слабость, вздутие живота
• Трудности с наступлением беременности

Внезапная и нестерпимая боль в животе, обморок, высокая температура, неукротимая рвота, обильное кровотечение или невозможность отхождения газов и стула требуют экстренного обследования.

Как диагностируют эндометриоз?

Диагностика начинается с подробного сбора анамнеза: возраст, в котором появилась боль, её связь с менструациями, половыми контактами, симптомы со стороны кишечника и мочевого пузыря, желание забеременеть, перенесённые операции, принимаемые препараты и семейный анамнез. Современная практика не требует операции у каждой пациентки до начала лечения.

• Гинекологический осмотр может выявить болезненные узлы или фиксированные органы.
• Экспертное трансвагинальное УЗИ позволяет увидеть эндометриомы и многие глубокие очаги. Нормальные результаты УЗИ не исключают поверхностного эндометриоза.
• МРТ применяют перед операцией, чтобы составить «карту» глубокого эндометриоза и определить его отношение к кишке, мочевому пузырю и мочеточникам.
• Лапароскопия позволяет одновременно установить диагноз и провести лечение, если операция показана.

Как планируется лечение эндометриоза?

Единого лечения, подходящего каждой пациентке, не существует. Цель — учитывать в совокупности боль, качество жизни, функцию органов, сексуальное здоровье и планы беременности, а не только очаги, видимые при визуализации. План может меняться со временем.

«Шоколадная» киста и эндометриоз

«Шоколадная» киста — это эндометриома, особая форма, которую эндометриоз принимает в яичнике. Название связано с густой тёмной старой кровью внутри кисты. Каждая эндометриома связана с эндометриозом, но не у каждой пациентки с эндометриозом есть киста яичника.

Не каждая «шоколадная» киста требует операции. Решение зависит от симптомов, размера, роста, картины при визуализации, овариального резерва и планов беременности. Операция на яичнике может снизить овариальный резерв, поэтому у пациенток, планирующих беременность, польза и риск взвешиваются особенно тщательно.

Глубокий эндометриоз и поражение кишечника

Глубокий эндометриоз — форма, при которой очаги прорастают в ткани под поверхностью и могут вызывать вокруг себя фиброз. Слово «глубокий» не означает рак; оно описывает, где расположена ткань. Могут поражаться связки позади матки, ректовагинальное пространство, кишка, мочевой пузырь, мочеточник или нервы малого таза.

Циклические кишечные симптомы (боль при дефекации, запоры или диарея, вздутие живота во время менструаций) и симптомы со стороны мочевого пузыря могут указывать на поражение этих органов, однако нормальные результаты колоноскопии его не исключают, поскольку заболевание часто располагается снаружи от слизистой оболочки кишки. Хирургическое планирование опирается на экспертное УЗИ и МРТ-картирование. Не каждое поражение кишечника требует резекции кишки: варианты — от шейвинга очага до дисковидной (окончатой) резекции или сегментарной резекции — выбираются в зависимости от размера, глубины и симптомов. Операции на кишке, мочевом пузыре и мочеточнике сопряжены со специфическими рисками — несостоятельность анастомоза или ректовагинальный свищ, возможность временной стомы, нарушения опорожнения мочевого пузыря или кишечника вследствие повреждения нервов, повреждение мочеточника, — которые разъясняются до операции. Если возможно поражение кишечника, мочеточника или распространённый процесс, цель — привлечь необходимых специалистов к планированию ещё до операции.

Эндометриоз и беременность

У некоторых женщин эндометриоз затрудняет зачатие, влияя на подвижность маточных труб, анатомию малого таза, овариальный резерв и воспалительную среду. Однако не у всех женщин с эндометриозом есть бесплодие, и многие беременеют естественным путём. Стадия заболевания сама по себе не позволяет предсказать фертильность.

При рассмотрении операции или лечения бесплодия в совокупности оцениваются возраст, овариальный резерв, состояние маточных труб, мужской фактор и длительность попыток забеременеть. Операция перед ЭКО нужна не всегда; решение принимается индивидуально.

Когда рассматривается операция при эндометриозе?

Операцию можно рассмотреть, если боль, влияющая на качество жизни, сохраняется несмотря на медикаментозное лечение, при подозрительном или растущем образовании яичника, выраженной деформации анатомии, сужении кишки или мочеточника, угрозе для функции почек, а также у тщательно отобранных пациенток с бесплодием. Цели и приоритеты пациентки являются частью решения.

Восстановление зависит от объёма вмешательства: удаление ограниченных поверхностных очагов — не то же самое, что операция на яичнике, кишке или мочевых путях. В первые дни возможны слабость, боль в области разрезов, боль в плече (из-за газа, используемого при лапароскопии), вздутие живота и временные изменения работы кишечника. Эндометриоз — хроническое заболевание, которое может рецидивировать после операции, поэтому длительное наблюдение и, при необходимости, гормональная супрессия планируются индивидуально.

Эндометриоз от подросткового возраста до менопаузы

У девочек-подростков менструальная боль, из-за которой они пропускают школу, которая не снимается обезболивающими или сопровождается рвотой или обмороками — даже с самых первых менструаций, — требует обследования; нормальные результаты УЗИ не исключают поверхностного эндометриоза. В период менопаузы симптомы обычно ослабевают, однако образования, которые растут или меняют свой вид после менопаузы, требуют отдельной оценки.

Распространённые заблуждения об эндометриозе

• «Сильная менструальная боль — это нормально». Боль, которая нарушает повседневную жизнь или постоянно усиливается, нельзя считать нормой; её необходимо обследовать.
• «Если на УЗИ ничего не видно, эндометриоза нет». Поверхностный эндометриоз может не определяться при визуализации; симптомы и осмотр по-прежнему важны.
• «Гистерэктомия избавляет от эндометриоза». Удаление матки не устраняет очаги за её пределами, поэтому не всегда приводит к излечению.

Как подготовиться к консультации по поводу эндометриоза

Важно принести не только письменные заключения предыдущих исследований, но и, по возможности, цифровые копии снимков: при повторном просмотре изображений можно увидеть детали, не отражённые в заключении. Если вы переносили операцию, возьмите протокол операции и гистологическое заключение, чтобы было понятно, какие очаги лечились. Дневник боли (когда начинается боль, её связь с циклом, кишечником и мочевым пузырём, половыми контактами, принимаемые препараты и их эффект, влияние на работу и сон) делает консультацию гораздо более полезной.

Источники и примечание о медицинской проверке

Это руководство носит общий информационный характер и не заменяет личного осмотра или рекомендаций по лечению. Оно основано на следующих источниках:

• Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) – информационный бюллетень «Эндометриоз»
• NICE NG73 – Endometriosis: diagnosis and management
• Клиническое руководство ESHRE: Endometriosis
• Клиническое руководство ACOG – Diagnosis of Endometriosis