Онкогинекология в Стамбуле: хирургическое лечение гинекологического рака

Что такое гинекологическая онкология?

Гинекологическая онкология — это узкая специализация, которая охватывает диагностику, хирургическое лечение и мультидисциплинарное планирование при злокачественных опухолях и предраковых заболеваниях женских половых органов. К этой области относятся рак яичников, маточной трубы, тела матки (эндометрия), шейки матки, вульвы и влагалища. Лечение редко ограничивается одним этапом: хирургическое вмешательство, химиотерапия, лучевая терапия и таргетная терапия выстраиваются в определённой последовательности в зависимости от типа и стадии заболевания.

Какие виды рака относятся к гинекологическим?

Какие симптомы требуют обследования?

Перечисленные ниже жалобы часто имеют доброкачественные причины, однако если они появились недавно или сохраняются, они всегда требуют обследования:

• Любые кровянистые выделения или кровотечение из влагалища после наступления менопаузы
• Необычные кровотечения вне менструального цикла, после полового акта или длительные кровотечения
• Стойкое вздутие живота, ощущение распирания или боль; быстрое насыщение
• Прощупываемое образование в малом тазу или брюшной полости; учащённое мочеиспускание или нарушения стула, которые не проходят
• Незаживающая язвочка, уплотнение, изменение цвета или зуд в области вульвы; выделения с неприятным запахом или с примесью крови
• Необъяснимая потеря веса и утомляемость

Факторы риска и профилактика

У каждого гинекологического рака есть свои факторы риска и свои способы профилактики или раннего выявления. Ни один фактор риска сам по себе не вызывает заболевание, а отсутствие факторов риска не исключает его полностью.

• Шейка матки: персистирующая инфекция ВПЧ высокого онкогенного риска; курение; ослабленный иммунитет. Профилактика: вакцинация против ВПЧ, регулярный скрининг (тест на ВПЧ / мазок по Папаниколау) и лечение предраковых изменений.
• Матка: ожирение, длительное воздействие эстрогенов без прогестагенов, сахарный диабет, некоторые генетические синдромы. Ранний признак: кровотечение в постменопаузе.
• Яичник: возраст, семейный анамнез, мутации BRCA1/BRCA2 и другие наследственные синдромы. Надёжного общего скринингового теста не существует, поэтому важна оценка семейного анамнеза.
• Вульва/влагалище: ВПЧ, хронические заболевания кожи, например склероатрофический лихен, курение.

Обнаружено подозрительное образование: первые шаги

Обнаружение образования в яичнике или матке не всегда означает рак; большинство кист и образований доброкачественные. Оценка основывается на характеристиках образования:

• Экспертное УЗИ позволяет оценить размер, строение стенки, наличие солидных компонентов, кровоток и наличие жидкости в брюшной полости.
• МРТ даёт дополнительную информацию, если ультразвуковая картина неоднозначна.
• Онкомаркеры (например, CA-125) служат ориентиром, но не диагнозом: повышенное значение не равнозначно раку, а нормальное значение его не исключает.

Образования, выглядящие доброкачественными, можно наблюдать или лечить с помощью ограниченного хирургического вмешательства; при подозрительных образованиях планируется операция, при которой заранее учитывается возможность рака.

Рак яичников, маточных труб и брюшины

Большинство случаев рака яичников относится к эпителиальным опухолям; рак маточной трубы и первичный рак брюшины лечат как часть той же группы. Герминогенные опухоли и опухоли стромы полового тяжа, которые в целом встречаются реже и чаще наблюдаются у молодых женщин, лечат по-другому. Диагноз обычно устанавливают на основании визуализации, онкомаркеров и хирургического забора материала; результат гистологического исследования (тип и степень злокачественности) существенно влияет на план лечения. Пограничные опухоли яичников протекают менее агрессивно и часто лечатся хирургически, у отдельных пациенток — с возможностью сохранения фертильности.

При распространённом заболевании цель операции — удалить все видимые очаги опухоли (циторедукция), часто в сочетании с химиотерапией. HIPEC (гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия) рассматривается только у тщательно отобранных пациенток. Рецидив заболевания оценивается индивидуально.

Рак тела матки (рак эндометрия)

Рак тела матки чаще всего проявляется кровотечением в постменопаузе, поэтому его нередко выявляют на ранней стадии. Диагноз устанавливают на основании исследования слизистой оболочки матки (биопсия эндометрия или гистероскопия). Лечение обычно включает удаление матки, маточных труб и яичников с оценкой лимфатических узлов в зависимости от типа опухоли и степени риска; в отдельных ранних случаях подходит малоинвазивная хирургия. Дальнейшее лечение зависит от окончательного гистологического заключения. Саркомы матки встречаются редко и лечатся иначе, чем рак эндометрия; карциносаркома в настоящее время рассматривается как агрессивная форма рака эндометрия (высокого риска).

Рак шейки матки

Рак шейки матки почти всегда связан с персистирующей инфекцией ВПЧ высокого онкогенного риска, а скрининг и лечение предраковых поражений в значительной мере позволяют его предотвратить. На ранней стадии заболевание может протекать бессимптомно; более поздние признаки включают кровотечение после полового акта, кровотечение вне менструаций или в постменопаузе, выделения с неприятным запахом и боль. Лечение зависит от стадии: при небольших опухолях ранней стадии возможно хирургическое лечение (иногда с сохранением фертильности); местнораспространённое заболевание обычно лечат с помощью химиолучевой терапии. Стадирование основывается на осмотре, визуализации и гистологическом исследовании.

Рак вульвы и влагалища

Это более редкие виды рака. Незаживающая язвочка, уплотнение, изменение цвета, длительный зуд или кровотечение в области вульвы или влагалища требуют осмотра, а при подозрении — биопсии. Лечение преимущественно хирургическое: оно планируется так, чтобы удалить очаг заболевания и по возможности сохранить функцию, и иногда дополняется лучевой терапией. Предраковые состояния (например, интраэпителиальная неоплазия вульвы) лечат отдельно.

Диагностика, визуализация и стадирование

Стадия описывает, насколько далеко распространилось заболевание, и определяет тактику лечения. Она устанавливается на основании осмотра, методов визуализации (УЗИ, МРТ, КТ, иногда ПЭТ-КТ), лабораторных анализов и прежде всего гистологического исследования тканей, удалённых во время операции. После операции, когда готовы окончательные результаты гистологии и исследования лимфатических узлов, стадия может быть уточнена; это обычная часть процесса.

Принципы хирургического лечения и малоинвазивная хирургия

Первая цель онкологической операции — безопасное и полное удаление очага заболевания, вторая — по возможности сохранить функцию и качество жизни. Если это онкологически безопасно и подходит пациентке, малоинвазивная (лапароскопическая или роботическая) хирургия может обеспечить меньшие разрезы и более быстрое восстановление; при некоторых видах рака и стадиях (например, при радикальной гистерэктомии по поводу рака шейки матки ранней стадии) стандартом остаётся открытая операция. Выбор делается индивидуально, и онкологическая безопасность всегда стоит на первом месте.

Перед операцией объясняются план, объём вмешательства и возможные дополнительные этапы (например, удаление лимфатических узлов или, в редких случаях, временная стома при вовлечении кишечника). Восстановление зависит от объёма операции; обсуждаются такие осложнения, как инфекция, кровотечение, тромбоз или лимфедема после удаления лимфатических узлов, а также меры, принимаемые для снижения их риска.

Фертильность и гормональная функция

У отдельных молодых пациенток с ранней стадией заболевания можно рассмотреть органосохраняющее лечение с сохранением фертильности (например, сохранение матки или одного яичника) при условии строгого наблюдения. Оно подходит не при каждом типе опухоли и не на каждой стадии. Вопрос о гормональной терапии после лечения решается индивидуально: при одних видах рака она допустима, при других — нет.

Генетический риск и семьи высокого риска

Часть случаев рака яичников, маточных труб и тела матки связана с наследственными изменениями (например, мутациями BRCA1/BRCA2 и синдромом Линча). Генетическое тестирование может быть рекомендовано после установления диагноза или родственницам в семьях с несколькими случаями заболевания, и его результат может влиять как на лечение (в том числе на применение таргетных препаратов), так и на профилактику у родственников.

Химиотерапия, лучевая терапия и таргетная терапия

Многим пациенткам помимо операции требуется дополнительное лечение. Химиотерапия может проводиться до операции, чтобы уменьшить распространённую опухоль, или после операции, чтобы снизить риск рецидива; лучевая терапия, таргетная терапия и иммунотерапия применяются при определённых видах рака и в определённых ситуациях. Это лечение планируется совместно с онкологом-химиотерапевтом и радиотерапевтом и по возможности обсуждается на мультидисциплинарном консилиуме.

Наблюдение и качество жизни после лечения

Наблюдение после лечения обычно включает регулярные осмотры, анализы и, при наличии показаний, методы визуализации; в первые годы визиты проводятся чаще. Сексуальное здоровье, симптомы менопаузы, лимфедема, питание, физическая активность и психологическая поддержка являются частью медицинской помощи. После лечения незамедлительно обращайтесь за консультацией при повышении температуры, сильной боли, обильном кровотечении, отёке ноги или появлении новых симптомов. При необходимости обсуждаются поддерживающая и паллиативная помощь, клинические исследования и новые методы лечения.

Второе мнение и планирование перед операцией

Если операция или лечение были рекомендованы в другом медицинском центре, повторный анализ гистологии и результатов визуализации, а также уточнение хирургического плана могут быть полезны. Своевременно полученное второе мнение не обязательно задерживает лечение. Пожалуйста, возьмите с собой гистологическое заключение (и по возможности гистологические стёкла), описания и снимки исследований, результаты онкомаркеров, сведения о предыдущих операциях и лечении, а также информацию о семейном анамнезе. Полезные вопросы: какова стадия и насколько она достоверна; какие существуют альтернативы; каковы риски; каков план в отношении фертильности и гормональной функции; кто войдёт в хирургическую бригаду.

Источники и принципы подготовки материалов

Это руководство помогает пациенткам разобраться в основных понятиях и не заменяет личного осмотра, диагностики или рекомендаций по лечению. Медицинские решения должны приниматься на основании актуальных клинических данных и с учётом предпочтений пациентки.

• Клинические рекомендации ESGO (Европейского общества гинекологической онкологии)
• Клинические рекомендации NCCN по раку яичников, тела матки и шейки матки
• Стадирование рака по FIGO и отчёт FIGO