جراحة الأورام النسائية في إسطنبول: تشخيص السرطانات النسائية وعلاجها الجراحي

ما هو علم أورام النساء؟

علم أورام النساء هو التخصص الدقيق الذي يشمل تشخيص سرطانات الأعضاء التناسلية الأنثوية والأمراض السابقة للتسرطن فيها، وعلاجها الجراحي، والتخطيط لها ضمن فريق متعدد التخصصات. وتندرج ضمن هذا المجال سرطانات المبيض وقناة فالوب والرحم (بطانة الرحم) وعنق الرحم والفرج والمهبل. ونادرًا ما يقتصر العلاج على خطوة واحدة؛ إذ تُرتَّب الجراحة والعلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي والعلاج الموجَّه وفقًا لنوع المرض ومرحلته.

ما هي السرطانات النسائية؟

ما الأعراض التي ينبغي تقييمها؟

كثيرًا ما تعود الشكاوى التالية إلى أسباب حميدة، لكنها إذا كانت جديدة أو مستمرة فإنها تستدعي الفحص دائمًا:

• أي نزف أو تبقيع مهبلي بعد سن اليأس
• نزف غير معتاد خارج نمط الدورة الشهرية، أو بعد الجماع، أو يستمر مدة طويلة
• انتفاخ أو امتلاء أو ألم مستمر في البطن؛ والشعور بالشبع المبكر
• كتلة محسوسة في الحوض أو البطن؛ أو كثرة التبول أو تغيرات في عادات الأمعاء لا تزول
• قرحة أو كتلة أو تغير في اللون أو حكة في الفرج لا تزول؛ أو إفرازات كريهة الرائحة أو مختلطة بالدم
• فقدان الوزن والتعب دون سبب واضح

عوامل الخطر والوقاية

لكل سرطان نسائي عوامل خطر خاصة به وطرق للوقاية منه أو لاكتشافه مبكرًا. ولا يسبب عامل خطر واحد المرض بمفرده، كما أن غياب عوامل الخطر لا ينفي احتمال الإصابة نفيًا تامًا.

• عنق الرحم: العدوى المستمرة بفيروس الورم الحليمي البشري (HPV) عالي الخطورة؛ والتدخين؛ وضعف المناعة. الوقاية: التطعيم ضد فيروس الورم الحليمي البشري (HPV)، والفحص الدوري المنتظم (اختبار HPV/مسحة عنق الرحم)، وعلاج الآفات السابقة للتسرطن.
• الرحم: السمنة، والتعرض الطويل للإستروجين غير المعاكَس بالبروجسترون، وداء السكري، وبعض المتلازمات الوراثية. العلامة المبكرة: النزف بعد سن اليأس.
• المبيض: العمر، والتاريخ العائلي، وطفرات BRCA1/BRCA2 وغيرها من المتلازمات الوراثية. ولا يوجد اختبار فحص عام موثوق، لذا فإن تقييم التاريخ العائلي أمر مهم.
• الفرج/المهبل: فيروس الورم الحليمي البشري (HPV)، والأمراض الجلدية المزمنة مثل الحزاز المتصلب، والتدخين.

اكتُشفت كتلة مشتبه بها: الخطوات الأولى

إن اكتشاف كتلة في المبيض أو الرحم لا يعني دائمًا الإصابة بالسرطان؛ فمعظم الأكياس والكتل حميدة. ويعتمد التقييم على خصائص الكتلة:

• التصوير بالموجات فوق الصوتية على يد طبيب متخصص يقيّم الحجم وبنية الجدار والمكونات الصلبة وتدفق الدم ووجود سائل في البطن.
• التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) يضيف تفاصيل حين تكون صورة الموجات فوق الصوتية غير حاسمة.
• الواسمات الورمية (مثل CA-125) مؤشر استرشادي لا تشخيص: فالقيمة المرتفعة لا تعني السرطان، والقيمة الطبيعية لا تنفيه.

يمكن متابعة الكتل التي تبدو حميدة أو علاجها بجراحة محدودة؛ أما الكتل المشتبه بها فتُعالَج بجراحة مخطط لها تأخذ احتمال السرطان في الحسبان.

سرطانات المبيض وقناة فالوب والصفاق

معظم سرطانات المبيض من النوع الظهاري؛ وتُعالَج سرطانات قناة فالوب وسرطان الصفاق الأولي بوصفها جزءًا من المجموعة نفسها. أما أورام الخلايا الجرثومية والأورام اللُّحمية، وهي أندر عمومًا وأكثر شيوعًا لدى الشابات، فتُدبَّر بطريقة مختلفة. ويجمع التشخيص عادةً بين التصوير والواسمات الورمية وأخذ العينات جراحيًا؛ وتؤثر نتيجة التشريح المرضي (النوع والدرجة) تأثيرًا كبيرًا في الخطة. وتتصرف أورام المبيض الحدّية بعدوانية أقل، وكثيرًا ما تُعالَج جراحيًا مع خيارات للحفاظ على الخصوبة لدى مريضات مختارات.

في المرض المتقدم، تهدف الجراحة إلى استئصال كل الورم المرئي (جراحة تقليص الورم)، وكثيرًا ما تُقرن بالعلاج الكيميائي. والعلاج الكيميائي داخل الصفاق بالحرارة (HIPEC) خيار متاح لمريضات مختارات بعناية فقط. ويُقيَّم المرض المعاوِد لكل مريضة على حدة.

سرطان الرحم (سرطان بطانة الرحم)

يظهر سرطان الرحم في أغلب الأحيان على شكل نزف بعد سن اليأس، ولذلك كثيرًا ما يُكتشف في مرحلة مبكرة. ويُشخَّص بأخذ عينة من بطانة الرحم (خزعة بطانة الرحم أو تنظير الرحم). ويشمل العلاج عادةً استئصال الرحم وقناتي فالوب والمبيضين، مع تقييم العقد اللمفاوية وفقًا للنوع ودرجة الخطورة؛ وفي حالات مبكرة مختارة تكون الجراحة طفيفة التوغل مناسبة. ويعتمد العلاج الإضافي على نتيجة التشريح المرضي النهائية. وساركومات الرحم نادرة وتُدبَّر بطريقة مختلفة عن سرطان بطانة الرحم؛ أما الساركومة السرطانية فتُعامَل اليوم بوصفها شكلًا عدوانيًا (عالي الخطورة) من سرطان بطانة الرحم.

سرطان عنق الرحم

يرتبط سرطان عنق الرحم في جميع الحالات تقريبًا بالعدوى المستمرة بفيروس الورم الحليمي البشري (HPV) عالي الخطورة، ويحول الفحص الدوري وعلاج الآفات السابقة للتسرطن دون حدوثه إلى حد كبير. وقد لا يسبب المرض في مراحله المبكرة أي أعراض؛ ومن العلامات اللاحقة النزف بعد الجماع، أو النزف خارج الدورة الشهرية أو بعد سن اليأس، والإفرازات كريهة الرائحة، والألم. ويعتمد العلاج على المرحلة: فالأورام الصغيرة المبكرة يمكن علاجها جراحيًا (مع الحفاظ على الخصوبة أحيانًا)؛ أما المرض المتقدم موضعيًا فيُعالَج عادةً بالعلاج الكيميائي الإشعاعي. ويعتمد تحديد المرحلة على الفحص السريري والتصوير والتشريح المرضي.

سرطان الفرج والمهبل

هذه سرطانات أقل شيوعًا. وأي قرحة لا تلتئم، أو كتلة، أو تغير في اللون، أو حكة طويلة الأمد، أو نزف في الفرج أو المهبل يستدعي الفحص، وإذا كان مشتبهًا به فيستدعي أخذ خزعة. والعلاج جراحي في الأساس، ويُخطَّط له لاستئصال المرض مع الحفاظ على الوظيفة قدر الإمكان، ويُقرن أحيانًا بالعلاج الإشعاعي. أما الحالات السابقة للتسرطن (مثل التنشؤ داخل الظهارة الفرجية VIN) فتُدبَّر على نحو منفصل.

التشخيص والتصوير وتحديد المرحلة

يصف تحديد المرحلة مدى انتشار المرض، وهو الذي يحدد العلاج. ويُبنى على الفحص السريري، والتصوير (الموجات فوق الصوتية، والرنين المغناطيسي MRI، والتصوير المقطعي المحوسب CT، وأحيانًا PET-CT)، والتحاليل المخبرية، وقبل كل شيء التشريح المرضي للنسيج المستأصل أثناء الجراحة. وقد يُعدَّل تحديد المرحلة بعد العملية حين تتوفر نتيجة التشريح المرضي النهائية ونتائج العقد اللمفاوية؛ وهذا جزء طبيعي من المسار.

مبادئ الجراحة والجراحة طفيفة التوغل

الهدف الأول لجراحة السرطان هو استئصال المرض استئصالًا آمنًا وكاملًا، والهدف الثاني هو الحفاظ على الوظيفة وجودة الحياة حيثما أمكن. وحين تكون الجراحة بالمنظار (التنظيرية أو الروبوتية) آمنة من الناحية الأورامية ومناسبة للمريضة، فقد تتيح شقوقًا أصغر وتعافيًا أسرع؛ أما في بعض السرطانات والمراحل (مثل استئصال الرحم الجذري في سرطان عنق الرحم المبكر) فتبقى الجراحة المفتوحة هي المعيار. ويُتخذ القرار لكل مريضة على حدة، وتأتي سلامة علاج المرض أولًا دائمًا.

قبل الجراحة، تُشرح الخطة ونطاقها والخطوات الإضافية المحتملة (مثل استئصال العقد اللمفاوية، أو في حالات نادرة فغرة مؤقتة حين تكون الأمعاء مصابة). ويعتمد التعافي على نطاق العملية؛ وتُناقَش المضاعفات مثل العدوى والنزف والخثار أو الوذمة اللمفية بعد جراحة العقد اللمفاوية، إلى جانب التدابير المتخذة للحد منها.

الخصوبة ووظيفة الهرمونات

لدى مريضات شابات مختارات مصابات بمرض في مرحلة مبكرة، يمكن النظر في علاج يحافظ على الخصوبة (مثل الحفاظ على الرحم أو أحد المبيضين)، مع متابعة صارمة. وهو غير مناسب لكل أنواع الأورام أو مراحلها. ويُقرَّر العلاج الهرموني بعد انتهاء العلاج لكل مريضة على حدة؛ فبعض السرطانات تسمح به وبعضها لا يسمح.

الخطر الوراثي والعائلات عالية الخطورة

ترتبط نسبة من سرطانات المبيض وقناة فالوب والرحم بتغيرات وراثية (مثل BRCA1/BRCA2 ومتلازمة لينش). وقد يُوصى بالاختبار الجيني بعد التشخيص، أو للأقارب في العائلات التي تتعدد فيها الإصابات، ويمكن أن تؤثر النتيجة في العلاج (بما في ذلك الأدوية الموجَّهة) وفي الوقاية لدى الأقارب.

العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي والعلاج الموجَّه

تحتاج كثير من المريضات إلى علاج إضافي إلى جانب الجراحة. وقد يُعطى العلاج الكيميائي قبل الجراحة لتقليص المرض المتقدم، أو بعدها لخفض خطر المعاودة؛ ويُستخدم العلاج الإشعاعي والعلاجات الموجَّهة أو المناعية في سرطانات وحالات محددة. ويُخطَّط لهذه العلاجات بالتعاون مع طبيب أورام باطني وطبيب أورام إشعاعي، وتُناقَش في اجتماع متعدد التخصصات حيثما أمكن.

المتابعة وجودة الحياة بعد العلاج

تشمل المتابعة بعد العلاج عادةً فحصًا سريريًا منتظمًا، وتحاليل وتصويرًا عند الحاجة، مع زيارات أكثر تواترًا في السنوات الأولى. وتُعدّ الصحة الجنسية وأعراض سن اليأس والوذمة اللمفية والتغذية والنشاط البدني والدعم النفسي جزءًا من الرعاية. وبعد العلاج، اطلبي المشورة الطبية فورًا عند الإصابة بالحمى أو الألم الشديد أو النزف الغزير أو تورم الساق أو ظهور أعراض جديدة. وتُناقَش الرعاية الداعمة والتلطيفية والتجارب السريرية والعلاجات الجديدة حين يكون ذلك مناسبًا.

الرأي الطبي الثاني والتخطيط قبل الجراحة

إذا نُصحتِ بإجراء جراحة أو علاج في مركز آخر، فقد تكون إعادة مراجعة التشريح المرضي والتصوير وتوضيح الخطة الجراحية ذات قيمة. والرأي الثاني الذي يُحصل عليه دون إبطاء لا يلزم أن يؤخر العلاج. يُرجى إحضار تقرير التشريح المرضي (والشرائح إن أمكن)، وتقارير التصوير وصوره، ونتائج الواسمات الورمية، ومعلومات العمليات والعلاجات السابقة، والتاريخ العائلي. ومن الأسئلة المفيدة: ما المرحلة، وما مدى اليقين منها؟ ما البدائل؟ ما المخاطر؟ ما الخطة بشأن الخصوبة والهرمونات؟ من سيكون في الفريق الجراحي؟

المصادر ومبادئ المحتوى

يساعد هذا الدليل المريضات على فهم المفاهيم الأساسية، ولا يغني عن الفحص الشخصي أو التشخيص أو المشورة العلاجية. ويجب أن تُتخذ القرارات الطبية بناءً على المعطيات السريرية الحالية، مع مراعاة تفضيلات المريضة.

• إرشادات ESGO (الجمعية الأوروبية لأورام النساء)
• إرشادات NCCN لسرطانات المبيض والرحم وعنق الرحم
• تصنيف FIGO لمراحل السرطان وتقريرها